山东网通宽带互联网入网登记单
编号：山东网通业—0014
业务提示：加注※标号的表项请您务必填写
登记编号
接入方式※	ADSL接入 LAN接入
1、客户资料（请客户填写）
客户名称※
分户名
有效证件	身份证 军官证 护照 户口簿 工商营业执照
证件号码
用户类别※	个人 单位 网吧 单位局域网
客户类型
个　人	企事业负责人 职员 科技人员 商业人员 服务人员 文体人员 个体劳动者 无业人员 离退休人员 公务员 律师 工人 农民 军人 医生 教师 学生 其他人员
单　位	社团 部委 教育 科研 驻华机构 国内公司 三资企业 医疗卫生 信息服务 新闻机构 外国商社 金融 政府机关 军事 其他（请注明）
网通地址
邮政编码
联系人※
联系电话※
常用E-mail
安装地址※
2、服务项目（请客户选择填写，在您需要的业务前面选择）
ADSL客户填写
组网方式	虚拟拨号 专线 其它
速　率	512K 1M 1.5M 2M 4M 6M
业务类型	电话加装ADSL 装电话和ADSL 装ADSL ISDN改装ADSL
原电话号码※
LAN用户填写
组网方式	局域网 专线 帐号认证 其它
速　率	10M 100M 100M以上
接入方式	五类线接入 光纤接入 其它
是否需要布线	是 否
所有用户填写
客户帐号名※
客户口令※
口令确认※
要求同时 上网帐号数
申请IP 地址数量
IP地址
是否集团用户	是 否
集团用户数
入网计算机 数量
是否需要调测	是 否
用户端设备※	用户自备 租用 借用 免费提供 其它
用　途	炒股 高速上网 视频点播 企业网互联 VPN 网站 网吧 其它
是否申请 收费邮箱	是 否
邮箱帐号名
邮箱口令
口令确认
邮箱类型
3、付款方式（请您在需要的付款方式前选择）
现金 信用卡 转帐支票 银行托收 话费预存
开户银行
银行行号
帐户名称
银行帐号
合帐缴费 业务号码
合同号
缴费周期	每月 半年 每季度 一年
是否优惠	是 否
相关协议
计费方式	包月 计时 计量 免费 其它
4、担保人信息（请担保人填写）
担保人名称
地　址
联系电话
证件名称
证件号码
担保金额 （大写）
注意：当被担保人不按网通公司有关规定缴纳所发生的网通费用时，担保人就上述费用及违约金承担连带责任，在被担保人过户、销户并结清费用前，不能自行退出担保。
5、备　　注
6、申请声明	本人郑重声明以上所填写的内容完全属实，并且已经认真阅看 并同意本登记表下面附带的《互联网服务协议》。